AGUJAS

Con respecto a las agujas destacar que su elección puede ser tan importante como la del hilo de sutura.

En Dermatología se emplean fundamentalmente las agujas curvas que pueden ser cilíndricas o triangulares.

Las agujas cilíndricas se usan para tejidos blandos y fascia pero no para la piel por que no la atraviesan con facilidad.

Las agujas triangulares son las de elección y en Cirugía Dermatológica se emplean sobre todo las de corte reverso que tienen dos aristas cortantes a los lados y la tercera arista en la convexidad. Según la marca comercial llevan las iniciales FS (For Skin) de Ethicon, TB de Braun-Dexon o CE (Cutting Edge) y un símbolo de cabeza de flecha con la punta hacia abajo.

El tamaño de la aguja se mide fundamentalmente por la longitud de la misma y por la porción de arco de circunferencia que describen. Las más empleadas son la TB-9 (porción de arco de 3/8 y longitud de 12 mm) y TB-15 (arco de 3/8 y 19 mm). Las de tamaño superior a 24 mm son las más recomendables para zonas de piel gruesa como la espalda. Por otro lado, las agujas con menor arco, como las 1/2 de círculo se emplean en heridas profundas, y las de 5/8 en cavidad nasal y oral donde no es posible grandes movimientos del portaagujas.

SUTURAS NO ABSORBIBLES

NO ABSORBIBLES

*Seda: Seda; Mersilk; Surgical Silk; Silkam; Linatrix; Perma-Hand; Sofsilk; Silk; Dysilk; Seda

Procede de la fibra proteica natural extraida de la larva del gusano de seda. Es la sutura más usada en Cirugía Dermatológica por la seguridad del nudo, fácil manejo y por no cortar los bordes de la herida.

Debe retirarse lo antes posible por su localización. Aunque se considera no absorbible, puede absorberese en 2 años.

Sus inconvenientes son la escasa fuerza de tensión, la poca elasticidad, la reacción celular inflamatoria y la infección bacteriana.

* Lino: Lino; Lino

Se usa poco en Cirugía derrmatológica por su elevada resistencia y permanencia en la zona suturada.

* Algodón: Algodón

También escamente empleado.

* Nylon: Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon; Nylene; Nylon; Dermalon

Es una poliamida sintética con bajo coeficiente de fricción, gran fuerza de tensión y plasticidad y reacción inflamatoria mínima. Esto evita dejar marcas de sutura pero favorece que corte los bordes de la herida. Otros inconvenientes son la rigidez, que dificulta su manejo y la poca seguridad de los nudos. Puede absorberse en 2 años.

* Polipropileno: Polipropileno; Prolene; Premilene; Pronova; Surgilon; Surgipro; Surgipro II; Monosof; Propilorc

Sutura sintética monofilamento de características parecidas al nylon. Se emplea mucho, sobre todo en suturas intradérmicas continuas por su bajo coeficiente de fricción, que facilita su retirada una vez pasada 2 ó 3 semanas, así como por la mínima reacción inflamatoria de los tejidos. No se ha demostrado su absorción con le paso de los años.

* Poliéster: Poliéster; Ethibond Excel; Miralene; Dagrofil; Synthofil; PremiCron; Ticron; Surgidac; Mersilene; Dyloc; Terylene

No se emplean mucho porque tienen tendencia a romperse con facilidad por la zona de presión del portaagujas al hacer el nudo. Además algunos son multifilamento trenzado con bastante capilaridad.

* Polibutiléster: Novafil; Vascufil

Es un monofilamento similar al polipropileno pero con mayor elasticidad, lo que reduce el riesgo de dejar marcas de sutura y de cortar los bordes de la herida.

* Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex

Monofilamento con mínima reacción tisular.

* Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene

Monofilamento

CLASES DE SUTURAS

CLASES DE MATERIAL DE SUTURA.

ABSORBIBLES.

Son aquellas que mantienen la aproximación del tejido en forma temporal y terminan siendo digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares. Pueden ser de tipo monofilamento, cuando se componen de un solo hilo o multifilamento, cuando tienen varios hilos retorcidos o trenzados. Estas suturas se preparan a partir de:

- Colágeno derivado de mamíferos sanos y se denominan naturales u orgánicas.
- Polímeros sintéticos.o suturas sintéticas.

Algunas se absorben rápidamente mientras que otras son tratadas o químicamente estructuradas para prolongar el tiempo de absorción. Pueden también estar recubiertas o impregnadas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con colorantes aprobados para aumentar su visibilidad en el tejido.

Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de absorción de la sutura son elementos separados. Por ejemplo una sutura puede perder rápidamente su fuerza tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente; por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante el tiempo necesario para lograr cicatrización y luego ser absorbida rápidamente. Según Van Winkle y Hastings, las suturas deben ser tan fuertes como el tejido normal a través del cual son colocadas.

NO ABSORBIBLES.

Son aquellas que no son digeridas o hidrolizadas por los tejidos. Son de carácter permanente y pueden ser mono o multifilamentosas preparadas a partir de fibras orgánicas o filamentos sintéticos.

Como características importantes su alta resistencia y sometidas a proceso de recubrimiento que disminuyen la capilaridad. Son incoloras o teñidas y se presentan en finos hilos de sutura 10/0 para microcirugía hasta hilos N°2 y 5 utilizados en cierres de contención.

SUTURAS ORGANICAS.

Algunas de sus propiedades se describen en detalle:

DE COLAGENO. Son hilos estériles producidos a partir de colágeno derivado de mamíferos o de un polímetro sintético que puede estar recubierto de un agente antimicrobiano adecuado. Puede además estar teñido por un colorante específico.

Tienen como características importantes la retención de fuerza tensil y la tasa de absorción. Sin embargo, el aumento de la temperatura corporal, la presencia de infección y las deficiencias proteicas del paciente, pueden alterar estas características.

Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de absorción de la sutura son elementos separados. Por ejemplo, una sutura puede perder rápidamente su fuerza tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente; por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante el tiempo necesario para lograr cicatrización y luego ser absorbida rápidamente. El porcentaje de colágeno en la sutura determina la fuerza tensil y la capacidad de ser absorbida por el organismo.


CATGUT SIMPLE. Son cintillas 97- 98% de proteína pura, procesadas de la capa submucosa del intestino de ganado ovino, o de la serosa del intestino de los bovinos. En su procesamiento se hilan electrónicamente pudiendo lograrse monofilamento de diferentes tamaños.

Puede usarse en presencia de infección. Es atacada por enzimas leucocitarias, que digieren la sutura y hacen que pierda la fuerza tensil, para ser entonces absorbida.

El catgut simple se digiere dentro de los 70 días subsiguientes, permaneciendo su fuerza tensil por solo 10 días. Se usa para ligar vasos sanguíneos superficiales y para cerrar tejido celular subcutáneo.


CATGUT CROMADO. Es similar al anterior, pero tratado con sales crómicas para resistir las enzimas corporales, prolongando en esta forma su periodo de absorción, que es de 90 días. Las tiras de colágeno puro se sumergen en una solución de cromo suavizado para curtirlas. Por este sistema se controla con exactitud que el cromo sea distribuido uniformemente a lo largo del hilo. Esto altera el color del material, el cual se torna de color café. Se usa para cerrar fascia y peritoneo. Su fuerza tensil dura de 10-14 días y a veces hasta 21 días.


SINTETICAS.

VICRYL (Poliglactin 910): Es un copolímero de ácidos lácticos y glicólidos, los cuales existen en forma natural en el cuerpo, como parte del proceso metabólico. Se combinan entre si para producir una estructura molecular que mantiene la fuerza tensil para lograr eficientes aproximaciones de los tejidos durante el periodo oxítico de cicatrización de la herida. Acto seguido es absorbida rápidamente.
Su fuerza tensil se mantiene en un 60% después de 14 días de ser implantado, y a los 21 días todavía persiste en un 30%. La absorción se completa entre los 60 y 90 días, a través de una hidrólisis lenta en presencia de los fluidos del tejido.

El Vicryl recubierto es una mezcla compuesta de partes iguales de un copolimero de glicolidos y lácticos (Poliglactin 370), estearato de calcio y ácido esteárico. Este recubrimiento se absorbe rápida y predeciblemente a los 90 días y es inerte. La sutura puede emplearse en presencia de infección.

PDS (Polidioxanone). Es una sutura absorbible en monofilamento, preparada a partir de poliesteres. Este polímero contiene un grupo de éter y oxíigeno y suministra apoyo a la herida dos veces más prolongado que el de otras suturas sintéticas absorbibles. Su absorción es mínima hasta después de los 90 días de implantada y se termina antes de seis meses. Se puede emplear en presencia de infección.

Dexon S Acido poliglicólico absorbible, trenzado, con buena resistencia tensil e inerte. Es de color verde o beige y se utiliza en tejidos donde se requiera absorción final.

Dexon Plus Absorbible. Acido poliglicólico revestido con polaxamer 188, que facilita el paso a través del tejido. Se utiliza en tejidos donde se requiere absorción final.

Maxon Copolímero compuesto por carbonato de trimetileno y ácido glicólico, es monofilamento. Tiene buena resistencia a la tracción, es flexible, dúctil y de fácil manejo

HISTORIA DE LAS SUTURAS

La historia de la cirugía esta íntimamente ligada a la evolución de la tecnología en el campo de las suturas.

En EGIPTO (Dinastía XVIII, 1550 a C), de acuerdo al Papiro Smith, las heridas de la cara se trataban mediante afrontamiento de los bordes con material adhesivo. Las heridas se curaban con grasa, miel y carne fresca.

En ARABIA, cuna de grandes matemáticos y de extraordinarios médicos y filósofos medievales, (900 AC), comienza a utilizarse el "Kitgut" para cierre de heridas abdominales. El vocablo "Kit" hace referencia a las Cuerdas de violín fabricadas a partir de intestino de vaca. Es posible que de aquí derive la palabra "Catgut", como degeneración de lenguaje.

En la INDIA de tiempos del Ayurveda, en casos de heridas intestinales se hacían coincidir los bordes de la lesión y se hacían morder por grandes hormigas, para luego seccionar el cuerpo, quedando la cabeza como un moderno stapler biológico. Para entonces, el famoso cirujano hindú Sarsuta o Sushruta (600 AC), utilizaba en su cirugía toda clase de materiales, que incluía Algodón, cuero, crin de caballo y tendones.

La EDAD MEDIA (476 A 1453) tiene representantes quirúrgicos en el BIZANCIO de la EPOCA ALEJANDRINA (Hasta 642) con Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y Alejandro de Tralles, quienes utilizaron técnicas quirúrgicas avanzadas y suturas de seda. Por su parte, en el ISLAM de aquel entonces se discutía la alternativa de utilizar suturas o cauterio. Los JUDIOS, que ya tenían el diseño de su propia sala de Cirugía (Beta de Saiza), practicaban el avivamiento de los bordes de la herida para lograr una mejor cicatrización.

Sin embargo, la tradición quirúrgica más importante de la Edad Media fue la famosa ESCUELA DE SALERNO (S XII-S XIII). Uno de sus exponentes, ROGERIO DE SALERNO, quien escribió su libro Practica Chirurgica (1180), dice en algunos de sus apartes
"...Si la herida está localizada en la cara, en la nariz, en los labios o en otra parte noble del cuerpo, y ha de ser cosida, primero hemos de acercar las dos partes lo más delicadamente que podamos; solemos coser la misma superficie de la piel, hasta donde puede resistir, con una aguja delgada e hilo de seda: Cada punto con una sutura propia e independiente, separando uno de otro; dejamos después en toda la sutura los extremos abiertos, no solo para que el pus salga más convenientemente a través de dichos orificios, sino también porque podemos introducir un drenaje..."

Otro insigne cirujano de esta Escuela, Rolando de Parma, describe lo que hizo en una herida de pulmón de un noble boloñés, Domicello, en quien aprecio un fragmento de pulmón herniado entre dos costillas, ante lo cual:

"...Incidí la piel alrededor de la herida y toda la porción de pulmón protuberante; detenida la sangre de la incisión de la piel, ayudado por el polvo rojo y otros remedios, conseguí la cicatrización con la ayuda de Dios..."

En la Edad Media Italiana también destaca Hugo Borgognani, quien recomienda la colocación de Vino en las heridas. Un hijo suyo, Teodorico Borgognani, dice en un fragmento de su libro Chirurgia (1275):

Libro II. Capítulo XI
"...Recordad, sobre todo, que una herida ha de mantenerse limpia. Tras haber unido sus labios, deberán colocarse cuidadosamente en su posición natural, manteniéndolos juntos con puntos, si es necesario, de acuerdo con la longitud de la herida; tal longitud, y la profundidad de la herida, deberán indicaros la profundidad que precisa darse a los puntos, así como su proximidad. Después de la sutura y de una esmerada cura, vendad bien la herida, tal como requiera la parte...cambiareis la cura cada tres días, a menos que exista excesiva podre en la herida, en cuyo la cambiareis todos los días; y cada vez que cambiéis la cura pondréis sobre la herida un poco de estopa impregnada en vino. NO DRENEIS UNA HERIDA...no es necesario, como hacen los necios, colocan una mecha en el extremo de una línea de sutura, ni tampoco, en tales condiciones, generar pus en una herida, como enseñan Rogerio, Rolando y muchos de sus discípulos y como casi todos los cirujanos modernos continúan haciendo. En efecto, no puede cometerse mayor error que éste, pues no hay nada que entorpezca tanto a la naturaleza, ni que prolongue tanto la enfermedad, impidiendo la reunificación y consolidación de la herida, deformando la parte e impidiendo la cicatrización..."

Refiriéndose a las heridas intestinales afirma en el Libro III. Capítulo XIX:
"...El intestino puede coserse con un hilo óptimo y delicado, elaborado con los intestinos de los animales..."

Por otro lado, en Flandes, Jehan Yperman (Muerto en 1330), afirma en el Libro I, Capítulo V de su libro Chirurgia:
"...Si existe una amplia herida, producida mediante un bastón u otro instrumento similar, cósela, comenzando por la mitad si la herida requiere tres puntos de sutura, e introduce en la parte hundida un drenaje para facilitar la salida del pus. Hay que dar estos puntos de sutura profundamente, de forma que los bordes de la herida se junten tanto en su fondo como por la parte superficial; la aguja usada para coser la herida ha de ser triangular y el ojo ha de estar calibrado de forma que el hilo pueda pasar a su través, sin que sea demasiado estrecho cuando la aguja esté provista de su hilo. Es conveniente encerar el hilo retorcido para no cortar la carne. Se puede usar también de seda roja o blanca..."

En la época del RENACIMIENTO (1453-1600), los Cirujanos son humillados por la Facultad de Medicina, que los limita a curar heridas, úlceras y abscesos.

Surge entonces la venerable figura del más grande cirujano de ese siglo, Ambrosio Pare (1510-1590), de quien extractamos algunos comentarios de sus obras, los cuales muestran el estado de la cirugía de aquel tiempo.

"...En aquel tiempo yo era un soldado bisono, que jamás había visto la primera cura de las heridas por arma de fuego. Es cierto que había leído en Jean da Vigo, Primer libro...que las heridas producidas por arma de fuego resultaban venenosas, a causa de la pólvora, y para su cura él mandaba cauterizarlas con aceite de saúco caliente hasta escaldar, en el que debería mezclarse una pequeña triaca, y a fin de no equivocarme antes de utilizar dicho aceite, sabiendo que tal cosa podría ocasionar gran dolor al paciente, quise primero saber que hacían en la primera cura otros cirujanos, ...y de ellos tome valor para hacerlo como ellos lo hacían. Finalmente, me falto aceite y me vi obligado a aplicar en su lugar un digestivo hecho con yemas de huevo, aceite de rosas y terebinto. Aquella noche no pude dormir a placer temiendo que por la falta de buena cauterización encontraría muertos o envenenados a los heridos a quienes no había podido poner el mencionado aceite, lo que me hizo levantarme muy temprano para visitarlos; mas allá de mi esperanza, encontró que aquellos a quienes había puesto el medicamento digestivo sentían poco dolor y sus heridas sin inflamación ni tumefacción, habiendo descansado bastante bien durante toda la noche; los otros, a quienes había aplicado el citado aceite hirviendo, los encontré con fiebre, grandes dolores y tumefacción en torno a sus heridas. Entonces resolví para mi mismo, no quemar nunca mas tan cruelmente a los heridos por arcabuzasos..."

Otros cirujanos que se destacan son Hans von Gersdorff, quien utiliza vejigas de animal en la cobertura de muñones de amputación; Gaspare Tagliacozzi (1546-1599), uno de los padres de la Cirugía Plástica y Bartolomé Hidalgo de Aguero (1530-1597), quien es uno de los que mas enfáticamente dice No a la teoría del "pus loable".

De la obra de otro cirujano alemán, HEINRICH VON PFOLSPEUNDT, escrita en 1460, extractamos el siguiente aparte:

"...Primeramente aconsejo a quien desee trabajar en este arte y curar...guardarse de estar ebrio cuando va a visitar pacientes...y especialmente, debe evitar, si ha comido cebolla o guisantes o dormido la noche anterior con una mujer impura, respirar por la mañana sobre cualquier herida...También debe lavar sus manos antes de tratar a cualquiera..."

La CIRUGÍA DEL BARROCO (1600-1740) tiene exponentes de la talla de Richard Wiseman, quien escribe un Tratado sobre Manejo de las Heridas. A su vez, en Alemania, Wilhem von Hilden comienza a utilizar el Torniquete hemostático.

La CIRUGÍA DE LA ILUSTRACION (1740-1800) mejora aún mas el conocimiento de las heridas y su manejo, así como la mejoría en las suturas, en cabeza de Percival Pott y John Hunter en Inglaterra; Jean Louis Petit en Francia y Antonio Scarpa en Italia.

A esta le sobreviene la época del ROMANTICISMO (1800-1848), con la inolvidable figura de Jean Dominique Larrey, Cirujano de Napoleón, experto en trauma; Guillaume Dupuytren, también en Francia; Astley Paston Cooper y Charles Bell en Inglaterra; Ferdinand von Graefe y Martin Langenbeck en Alemania. Por entonces, las reglas de oro en heridas eran: Drenaje, Líquidos y la colocación de material extraño en la superficie cruenta para provocar la supuración.

Con el advenimiento de la CULTURA POSITIVISTA (1848-1870), la cirugía se convierte en ciencia, se delimita un mismo lenguaje universal y se extiende a todos los órganos.

Se debe a Lister la introducción del Catgut Carbólico y el Catgut Cromado entre 1860 y 1861.

Todavía son válidos los principios quirúrgicos de WILLIAM HALSTEAD (Baltimore 1900), quien recomendaba el uso de Seda delgada en cierre interrumpido y una Hemostasis exhaustiva y sofisticada.

Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los principios básicos del manejo de las heridas: Toda herida esta potencialmente infectada, debe intervenirse tempranamente y debe evitarse la supuración a toda costa. En ALEMANIA se diseñan los primeros materiales sintéticos absorbibles en 1931; las Poliamidas en 1939; los Poliesteres en 1950 y el Acido poliglicólico y Prolene: 1970.

Hoy en día, gracias al esfuerzo de estos pioneros y a la investigación de siglos, poseemos una amplísima gama de suturas que hacen de la cirugía una forma de tratamiento efectiva, segura y placentera para quien la ejerce.

¿QUE ES UNA SUTURA?

Suturas quirúrgicas.
Sutura es cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar los tejidos. La evolución del material de sutura ha llegado a un grado de refinamiento tal que incluye suturas diseñadas para procedimientos quirúrgicos específicos. No solo eliminan algunas de las dificultades que el cirujano había encontrado en el cierre de la herida sino que también disminuyen el potencial de infección post-operatoria.

La sutura ideal aún no existe, pues no hay ningún material de sutura que cumpla con los requisitos necesarios para todas las funciones. Sin embargo conocemos las propiedades generales que una buena sutura podría poseer para cada procedimiento quirúrgico.

Estas propiedades incluyen:
·Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de tamaños delgados. (10/0 delgada-0 –1-2.gruesa)
·Diámetro suave siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura.
·Flexibilidad para fácil manejo y seguridad de nudos.
·Aceptación óptima del tejido.
·Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan el crecimiento bacteriano,
·No tener propiedades electrolíticas, capilares (paso de líquidos) ó cancerígenas.
·Comportamiento predecible.
·Estéril y lista para ser usada.